Aansluiting bij het Convenant verzenden elektronische medicatievoorschriften voor zorgorganisaties

Aanmeldformulier voor instellingen/zorgorganisaties voor aansluiting bij het convenant verzenden elektronische medicatievoorschriften

Via onderstaand formulier kunt u zich als zorgorganisatie aanmelden voor aansluiting bij het Convenant verzenden elektronische medicatievoorschriften.
Graag alle gevraagde gegevens zorgvuldig invoeren!

De genoemde zorgorganisatie heeft het Convenant Verzenden Elektronische Medicatievoorschriften (versie juni 2021) gelezen en onderschrijft de gemaakte afspraken en zal zich hieraan conformeren.

Aanmeldformulier voor aansluiting bij het Convenant Elektronische Medicatievoorschriften voor zorgorganisaties

  • Gegevens Organisatie

  • Gegevens tekenbevoegde voor de organisatie